学 习 报 名 表
承诺书：
本人身体健康，自愿参加青村镇老年学校举办的老年教育公益性长班，遵守校规校纪，服从学校课程安排，上课期间因违反校规校纪或因本人身体原因所造成的一切后果由本人自行承担，与学校无关
。
姓名：
*
性别：
男
女
出生年月：
年
月
日*
文化程度：
博士
硕士
大学本科
大学专科
高中
中专
职高
初中
小学
身份证号：
*
本人专长：
手机：
*
地址：
*
亲属电话：
亲属与学员的关系：
报名课程1：
= = = 请选择报名课程 = = =
摄影班(35人，周五上午)
书法班（18人，星期三上午）
国画班（11人，星期二上午）
串珠工艺班（37人，星期一下午）
葫芦丝班（45人，星期天上午）
桥牌班（16人，星期六下午）
文学社（15人，星期五下午）
合唱团（80人，星期四晚上）
舞蹈队（18人，星期二下午）
沪剧提高班（25人，星期四下午）
报名课程2：
= = = 请选择报名课程 = = =
摄影班(35人，周五上午)
书法班（18人，星期三上午）
国画班（11人，星期二上午）
串珠工艺班（37人，星期一下午）
葫芦丝班（45人，星期天上午）
桥牌班（16人，星期六下午）
文学社（15人，星期五下午）
合唱团（80人，星期四晚上）
舞蹈队（18人，星期二下午）
沪剧提高班（25人，星期四下午）
报名课程3：
= = = 请选择报名课程 = = =
摄影班(35人，周五上午)
书法班（18人，星期三上午）
国画班（11人，星期二上午）
串珠工艺班（37人，星期一下午）
葫芦丝班（45人，星期天上午）
桥牌班（16人，星期六下午）
文学社（15人，星期五下午）
合唱团（80人，星期四晚上）
舞蹈队（18人，星期二下午）
沪剧提高班（25人，星期四下午）
报名课程4：
= = = 请选择报名课程 = = =
摄影班(35人，周五上午)
书法班（18人，星期三上午）
国画班（11人，星期二上午）
串珠工艺班（37人，星期一下午）
葫芦丝班（45人，星期天上午）
桥牌班（16人，星期六下午）
文学社（15人，星期五下午）
合唱团（80人，星期四晚上）
舞蹈队（18人，星期二下午）
沪剧提高班（25人，星期四下午）